Lotus111Cup

エントリーフォーム

保険加入等の関係上、記入漏れがありますとエントリーできませんのでご注意下さい。
* )印項目は必須項目です。

連絡事項は全て「lotus111cup@yahoo.co.jp」よりメール送信しますので、
携帯電話以外のメールアドレスを記入して下さい。

アドレスは日常的に見ることが出来るアドレスを記入して下さい。
メールボックスが一杯でエラーと成るアドレスが散見されますので御注意願います。(gmail等のフリーアドレス可)

レース参加歴の有無(JAF戦以外も可)を通信欄に記載して下さい。
健康上に問題、身体機能に特異な点が有る方はご相談下さい。


事務局(お問合せ先): 東京都世田谷区八幡山2-25-15 DAVID ダビデ内 TEL 03-3306-2343(担当:高江) lotus111cup@yahoo.co.jp 

正式受理と入金
このお申し込み後に参加料金を指定口座までお振り込み下さい。
入金をもって正式エントリーとさせて頂きますが、入金後のキャンセルは出来ませんので御注意下さい。
入金はお申込後5日以内にお願いします。(5日以内に入金無き場合は無効とします

銀行 三菱東京UFJ銀行 店番358 烏山支店
口座 普通 0111485
名義 LOTUS 111CUP 代表 高江裕人(ロータスワンイレブンカップ ダイヒョウ タカエヒロト)

WEB上に掲載する名前
エントリー名がWEBに記載されることで問題が生じる方は通信欄にその旨をお書きいただき、事務局と協議をしてください。
基本的に保険の関係により本名を公開させて頂いております、ご理解とご了承をお願いします。 

新規参加
新規参加の方はゼッケンナンバーが希望に沿えない場合があります。
希望ナンバーを数種類通信欄に記載下さい。(既に使用されている場合はご連絡致します)

エントリーフォーム
*お名前  例:鈴木 一郎 (本名のみ)
*ふりがな  例:すずき いちろう
*e-mail

携帯電話メールアドレスは不可
*ゼッケン番号  例:59 (初参加の場合は希望ゼッケン番号)
*車両名(全角)
 例:アドバン111S
*車両

※スーパーチャージャー付車両は
明記願います。

 例1:Phase3 EliseCR
 例2:Phase2 211NA
 例3:Phase1 340R
*車両年式分類  例:2012年
*参加クラス

スーパーチャージャー付車両はE0となりますので御注意下さい。

E0
SC装着車両
E1
59 ポイント以上
E2
50 〜 58 ポイント
E3
49 ポイント以下
入門者
ポイント不問
*車両クラス判定ポイント ポイント  例:48
*郵便番号  例:123-4567
*住所(全角)

 例:東京都品川区荻野目1−23−5 ○○マンション123号
*携帯電話番号  例:090-1234-5678
*緊急連絡先電話番号  

例:【母親:山田花子】080-1234-5678(緊急連絡時に使用致します)

*生年月日  例:1972年1月11日
*年齢
*血液型
通信欄

レース参加歴有無を記載願います
(JAF戦以外も可)


 
 年間エントリーの方はその旨を記載して下さい。

 


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