Lotus111Cup

エントリーフォーム

保険加入等の関係上、記入漏れがありますとエントリーできませんのでご注意下さい。
（ * ）印項目は必須項目です。

連絡事項は全て lotus111cup@yahoo.co.jp よりメール送信しますので、
指定以外受信拒否されている場合は解除して下さい。

アドレスは日常的に見ることが出来るアドレスを記入して下さい。
添付ファイルやURL表示を受信可能なメールアドレスとしてください。

健康上に問題、身体機能に特異な点が有る方はご相談下さい。

事務局（お問合せ先）
東京都世田谷区八幡山2-25-15 DAVID ダビデ内 TEL 03-3306-2343（担当：高江） lotus111cup@yahoo.co.jp　

■正式受理と入金
このお申し込み後に参加料金を指定口座までお振り込み下さい。
入金をもって正式エントリーとさせて頂きますが、入金後のキャンセルは出来ませんので御注意下さい。
入金はお申込後５日以内にお願いします。（５日以内に入金無き場合は無効とします）

銀行 三菱ＵＦＪ銀行　店番３５８　烏山支店
口座 普通　０１１１４８５
名義 LOTUS 111CUP 代表 高江裕人(ロータスワンイレブンカップ ダイヒョウ タカエヒロト)

■WEB上に掲載する名前
エントリー名がWEBに記載されることで問題が生じる方は通信欄にその旨をお書きいただき、事務局と協議をしてください。
基本的に保険の関係により本名を公開させて頂いております、ご理解とご了承をお願いします。 

■新規参加
新規参加の方はゼッケンナンバーが希望にそえない場合があります。
希望ナンバーは数種類を通信欄に記載下さい。（既に使用されている場合はご連絡致します）
■ エントリーフォーム
*お名前 　例：鈴木　一郎　（本名のみ）
*ふりがな 　例：すずき　いちろう
*e-mail
添付ファイルやURL表示を受信可能なメールアドレスとしてください。
*ゼッケン番号 　例：59　（初参加の場合は希望ゼッケン番号）
*車両名(全角)

エントリーリストに記載する車両名称です。
例：アドバン１１１Ｓ
*車両

※スーパーチャージャー付車両は明記願います。
例１：Phase3 EliseCR
例２：Phase2 211NA
例３：Phase1 340R
*車両年式 　例：2012年
*参加クラス

スーパーチャージャー付車両はE0クラスになります。

VTECなどに換装されている方は通信欄に明記願います。
連絡なき換装は失格、若しくは賞典外となります。
Ｅ０
 SC装着車両
Ｅ１
 59 ポイント以上
Ｅ２
 50 〜 58 ポイント
Ｅ３
 49 ポイント以下
入門者
 ポイント不問
*車両クラス判定ポイント ポイント　　例：48
*郵便番号 　例：123-0311
*住所(全角)

例：東京都品川区荻野目2-11　Exige Heights 211
*携帯電話番号 　例：090-1234-5678
*緊急連絡先電話番号 　

例：【母親：蓮田エリコ】080-9999-0111（緊急連絡時に使用致します）
*生年月日 　例：1997年1月11日
*年齢 才
*血液型
通信欄

レース参加歴の無い方は記載願います。
（JAF戦以外も含みます）

エンジンを換装されている方は必ず記載して下さい。
記載なき場合は失格、若しくは賞典外となります。
　
年間エントリーの方はその旨を記載して下さい。

　


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